Ponencia de Francisca Molero, codirectora del Institut de Sexologia de Barcelona, en el Congreso de la Federación Europea de Sexología de 2012
El climaterio es un largo
periodo que suele presentarse cuando la
función ovárica empieza a declinar. Coincide con una inestabilidad endocrina
que se manifiesta con algunos signos visibles como las alteraciones menstruales, sofocos, dolores
musculares, trastornos del sueño, síndrome depresivo etc. (1)
Es una etapa de cambios, que se
relaciona con una crisis evolutiva dónde además de todos los cambios hormonales
conocidos, los cambios psicológicos y relacionales ocupan un lugar muy
destacado.
Entre los síntomas psicológicos más frecuentes
encontramos la tristeza, los cambios de humor, la irritabilidad, el
nerviosismo, el síndrome depresivo, la soledad, la disminución de la libido, etc... Síntomas muy variables y que no
los podemos explicar solamente desde el
punto de vista de los cambios
neuroendocrinos de déficit hormonal, que
se producen, aunque sean muy importantes.
Hay
otros factores etiológicos
intrapersonales y relacionales que van a ser decisivos en los síntomas
psicológicos del climaterio.
Se ha de tener en cuenta que
algunos de los acontecimientos vitales que aparecen en esta etapa tienen que
ver con el aumento de la esperanza de vida, que provoca situaciones familiares que
repercuten sobre todo en la mujer. Las mujeres viven de manera muy
variable el climaterio. Son los factores psicológicos, socio-culturales, de
salud, la relación de pareja, la información o las experiencias... los que
influyen en esta vivencia.
Una actitud positiva
para adaptarse a los cambios y tomar decisiones responsables es lo que
favorece la salud y el bienestar.
La sexualidad es un aspecto central del desarrollo de la persona. Las personas somos
sexuadas y sexuales. Definir la sexualidad es conceptualizarla en la
expresión del sexo, que se manifiesta en
forma de sentimientos, emociones, deseos, prácticas, roles y relaciones. No hay
sexualidades únicas, ni siquiera para un mismo individuo. La sexualidad de cada
uno está integrada en el contexto de las diversas culturas sexuales, definiendo
claramente todos los aspectos relacionados con ella, estableciendo las
creencias, prohibiciones, permisos y prescripciones respecto a roles sexuales y de género, relaciones entre
sexos, relaciones de pareja, reproducción, erotismo, placer.
Las mujeres consideran
importante el sexo en sus vidas y también su
funcionamiento sexual, sin embargo éste disminuye con la edad, dando
lugar al debate sobre la contribución de la menopausia en el funcionamiento
sexual de la mujer(2).
La mayoría de los estudios en
esta área son transversales, y no son lo suficientemente grandes como para
separar los efectos de la menopausia, de la edad cronológica y de otras
variables de las que sí hay evidencia de que influyen en el funcionamiento
sexual femenino. Factores que a menudo
son más determinantes que la función ovárica.
Principales factores asociados con la función sexual de la mujer:
- La disponibilidad de una pareja (3, 4, 5)
- La calidad de la relación (6, 7)
- La satisfacción emocional con la pareja está fuertemente asociada con la satisfacción sexual
- La percepción que tenga la mujer de su salud física y psicológica. (3, 8, 9,10, 11,12)
- La depresión y sus tratamientos sobre todos los ISRS, son factores relacionados con las disfunciones sexuales
- También las mujeres con sintomatología climatérica de sofocaciones y la presencia de dispareunia se asociaron con las puntuaciones más altas de la disfunción sexual con menor excitación, menor placer físico y menor satisfacción emocional
- Importancia del sexo, edad y actitudes hacia el envejecimiento y la menopausia(13)
¿De qué hablamos, cuando nos referimos a disfunciones
sexuales femeninas?
DSM IV-TR. Las alteraciones en
el deseo sexual así como cambios en la psicofisiología que caracterizan el
ciclo de la respuesta sexual, que ocurren de una manera persistente y
recurrente y que causan malestar y dificultades
interpersonale.
Muchos de los problemas
sexuales de las mujeres no son disfunciones. Es precisamente la existencia de
malestar personal asociado al problema
sexual el que determina si es disfunción o queja. Puede existir una función
sexual anormal sin la presencia de trastorno, si no se compaña de angustia
personal (14). Sólo una parte de las mujeres con dificultad sexual presentan
disfunción sexual (21-67%) (15).
Es difícil determinar con
precisión la prevalencia, los estudios utilizan definiciones diferentes de lo
que normal y anormal de la función sexual y el poblaciones muy heterogéneas
(16).
Se evidencia en los estudios la
falta de medidas estandarizadas y de consenso en la definición de los criterios
diagnósticos y clasificación de las DSF. Los datos que se encuentran en la
literatura hablan de una prevalencia del 43%, aunque los expertos estiman que
están sobredimensionados. La queja sexual más común en las mujeres es la
disminución de deseo, aunque a veces es secundaria a discrepancias sexuales con
la pareja, trastornos de la excitación y aversión al sexo. En segundo lugar
tendríamos los trastornos del orgasmo (17).
- DSH 64% (rango 16-75%) experimentada dificultades
- ANORGASMIA 35% (rango 16-48%) experimentaba malestar
- Trastorno con la de excitación 31% (rango 12-64%)
- Dolor en el coito 26% (rango 7-58%)
¿Qué disfunciones o problemas sexuales aparecen con más
frecuencia en el climaterio?
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| Francisca Molero impartiendo su ponencia |
Diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico rara vez son necesarias, ya que no existe una relación directa entre niveles hormonales y función sexual. Lo fundamental para el diagnóstico es la anamnesis y la exploración ginecológica.En algunos casos solicitar pruebas diagnósticas orientadas a la disfunción: como analíticas con hemograma, perfil bioquímico, testosterona libre, FSH, LH, prolactina, ecografías, estudios vasculares o de funcionamiento muscular. Es muy importante preguntar a la paciente. Se ha de tener en cuenta que esto que resulta tan evidente, en ocasiones resulta muy difícil. Puede ayudar el protocolizar las preguntas en la historia clínica, de esta manera el profesional aborda la sexualidad desde la normalidad y ayuda a la paciente a verbalizar si tiene algún tipo de problema. Los cuestionarios sencillos autoadministrados a las pacientes también son de utilidad para el profesional.
Las pruebas de diagnóstico rara vez son necesarias, ya que no existe una relación directa entre niveles hormonales y función sexual. Lo fundamental para el diagnóstico es la anamnesis y la exploración ginecológica.En algunos casos solicitar pruebas diagnósticas orientadas a la disfunción: como analíticas con hemograma, perfil bioquímico, testosterona libre, FSH, LH, prolactina, ecografías, estudios vasculares o de funcionamiento muscular. Es muy importante preguntar a la paciente. Se ha de tener en cuenta que esto que resulta tan evidente, en ocasiones resulta muy difícil. Puede ayudar el protocolizar las preguntas en la historia clínica, de esta manera el profesional aborda la sexualidad desde la normalidad y ayuda a la paciente a verbalizar si tiene algún tipo de problema. Los cuestionarios sencillos autoadministrados a las pacientes también son de utilidad para el profesional.
¿Cuál es el tratamiento más eficaz?
Debe hacerse desde un
tratamiento individualizado con un
enfoque integrador.
El primer paso es ofrecer información objetiva y adecuada al lenguaje
de la paciente sobre anatomía y fisiología de la respuesta sexual y mensajes
positivos En muchas ocasiones son las
creencias y los mitos erróneos, que generan culpa y ansiedad los factores
generadores de disfunción. Ofrecer mensajes positivos y de bienestar, de
reconocimiento del derecho al placer y promoviendo la sexualidad no solamente
basada en la genitalidad.
Realizar una evaluación
cuidadosa del problema y de las expectativas de la paciente en cuanto a lo que
quiere conseguir.
Conocer los factores que influyen
en las DS de la menopausia para poder explicárselos a la paciente y orientar
para su resolución o tratar:
Optimizar la salud psíquica y
física. Mejorar sintomatología climatérica. Realizar tratamientos
farmacológicos cuando sea necesario. La terapia hormonal sustitutiva
individualizada, la tibolona parece ser
más efectiva que la TH combinada para las Ds en mujeres menopáusicas (18) sin
embargo el beneficio de cualquiera de estos tratamientos es muy modesto. Las isoflavonas también pueden ser eficaces.
Es muy importante mantener un buen estado de salud vaginal:
estrógenos locales e hidratación (la sexualidad sigue estando centrada en el
coito y las mujeres y hombres siguen relacionando normalidad sexual con
penetración)
La testoterona en casos de
menopausia quirúrgica está indicada. Hay algunas evidencias en las
revisiones sistemáticas de estudios que demuestran mejoría en la función sexual
de mujeres con menopausia natural al administrar terapia hormonal con
testosterona añadida a estrógeno o a estrógeno y progesterona (19, 20,21).
En algunos casos el Bupropion
puede ser de utilidad para el deseo sexual hipoactivo y la anorgasmia (22,23). Y
otros tratamientos también han mostrado su utilidad: Ginko Biloba , L-arginina,
Maca (24, 25,26).
Coordinación y derivación
a otros profesionales siempre que sea
necesario realizar terapia sexual y de pareja.
Todas las terapias
farmacológicas actualmente disponibles para las DSF son de eficacia limitada. Las
opciones no farmacológicas deben incluir el tratamiento inicial para la mayoría de las mujeres.
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